Tecnologías láser fraccionadas: un compromiso entre eficiencia y seguridad

Hoy en día, el arsenal de la dermatocosmetología moderna tiene una gama bastante amplia de métodos para corregir diversas imperfecciones estéticas de la piel: exfoliaciones químicas, dermoabrasión mecánica, rejuvenecimiento con láser, microdermoabrasión, contorno, etc. Sin embargo, las nuevas tendencias y tecnologías en la industria de la belleza se desarrollan y mejoran constantemente.

Esta tendencia es especialmente característica de los métodos hardware, principalmente la medicina láser. El uso del láser, primero en dermatología y luego en cosmetología, tiene una historia impresionante. Incluso desde la aparición de uno de los métodos más nuevos de tratamiento con láser, la fototermólisis selectiva, han pasado más de 25 años. Los pioneros de esta tendencia, los estadounidenses RR Anderson y JA Parrish, predeterminaron el destino de los láseres fraccionados en medicina, haciéndolos indispensables en el tratamiento de imperfecciones estéticas de la piel como los hemangiomas capilares. manchas en vino de Oporto, hipertricosis, tatuajes, rosácea, alteraciones pigmentarias, fotoenvejecimiento, arrugas, etc.

Métodos modernos de remodelación de la piel.

Vivimos en una época en la que más personas que nunca llegan a la vejez. Y dado que muchos de ellos siguen llevando una vida activa, uno de los problemas más importantes de la medicina estética es la lucha contra el envejecimiento de la piel.

La cirugía plástica puede rejuvenecer la forma del rostro eliminando el exceso de piel. Sin embargo, la piel aún permanece alterada por el tiempo (envejecimiento) o por factores externos (fotoenvejecimiento). También es importante que la mayoría de los pacientes quieran lucir más jóvenes sin cirugía.

En este caso, ¿qué método se debe utilizar para influir en la piel y qué debe pasar en ella para su verdadero rejuvenecimiento?

Todos los métodos que se pueden utilizar para mejorar la apariencia de la piel están unidos por un principio: utilizan un efecto traumático en la piel, provocando fibrosis, que posteriormente conduce a su tensión y engrosamiento.

Hoy en día en dermatocosmetología existen tres tipos principales de efectos remodeladores de la piel, entre ellos:

• estimulación química: peelings químicos con ácidos (tricloroacético, glicólico, etc.);
• estimulación mecánica: dermoabrasión mecánica, microdermoabrasión, mesoterapia, rellenos, subcisión con agujas;
• Estimulación térmica: ablación con láser, levantamiento térmico mediante láseres y fuentes de luz de banda ancha, levantamiento por radiofrecuencia, métodos fraccionados.

Estimulación química

Históricamente, la exfoliación ácida (peeling) fue el primer método de rejuvenecimiento de la piel. El principio del peeling es la destrucción parcial (como en el peeling superficial) o casi completa (como en el peeling medio y profundo) de la epidermis, dañando los fibroblastos y las estructuras dérmicas. Este daño activa una reacción inflamatoria (cuanto más potente cuanto mayor es el volumen de destrucción en sí), lo que conduce a una producción adicional de colágeno en la piel.

Sin embargo, para lograr el resultado deseado, es necesario sacrificar la epidermis al pelar. Los experimentos con quemaduras han engañado a muchos, supuestamente "demostrando" que la epidermis es un órgano que se renueva automáticamente y se recupera rápidamente sobre el área dañada. En este sentido, los peelings durante algún tiempo se volvieron cada vez más agresivos para la epidermis (por ejemplo, el peeling fenólico profundo), hasta que finalmente los problemas acumulados hicieron que los especialistas se dieran cuenta de la depravación de este método, que finalmente conduce al adelgazamiento de la piel.

Los defensores del peeling profundo ignoraron los problemas que surgieron. Su esencia era que debido a la destrucción de las papilas de la dermis y al debilitamiento de la nutrición, la epidermis se vuelve más delgada y el número de células en la capa espinosa se reduce significativamente en comparación con lo que era antes de la exfoliación. Una disminución de la función de barrera del estrato córneo conduce a una disminución de la hidratación de la piel. (Por lo tanto, casi todos los pacientes después de un peeling profundo experimentan una piel seca severa durante mucho tiempo). Al mismo tiempo, la introducción en la práctica de peelings más ligeros (que utilizan ácidos tricloroacético y de frutas) no estuvo a la altura de las esperanzas depositadas en ellos relacionadas con un estiramiento eficaz de la piel.

Estimulación mecánica

Entre los métodos de estimulación mecánica de los cambios involutivos en la piel, merece especial atención la dermoabrasión con dispositivos giratorios (con una velocidad de rotación de los cortadores de hasta 100.000 rpm). Actualmente se utilizan aparatos modernos de Schumann-Schreus (Alemania).

El método solo se puede utilizar en un hospital quirúrgico, ya que el procedimiento requiere anestesia, tratamiento postoperatorio de la superficie de la herida, un inodoro especial para los ojos y la boca, así como dispositivos para alimentar a los pacientes (debido al hecho de que la hinchazón postoperatoria severa que ocurre 2-3 días después del procedimiento dificulta la apertura de los ojos y la boca).

El método es muy eficaz, pero, lamentablemente, con la dermoabrasión mecánica existe un alto riesgo de complicaciones como:

• hiperemia posoperatoria persistente;
• la aparición de áreas despigmentadas debido a la destrucción de los melanocitos cuando el cortador penetra la membrana basal;
• infección de la superficie de la herida;
• formación de cicatrices (con profundidad excesiva de inmersión del cortador en la piel).

Todo lo anterior ha determinado el uso limitado de este método en la práctica clínica.

Estimulación térmica

remodelación ablativa

Desde finales de la década de 1980, se han utilizado láseres para rejuvenecer la piel mediante la eliminación de tejido capa por capa (ablación) [4]. La eliminación cuidadosa y poco traumática de la capa superficial de la piel mediante un láser de dióxido de carbono estimula la síntesis de su propio colágeno, cuya cantidad aumenta varias veces después del procedimiento. Luego se produce paulatinamente su reorganización.

El más efectivo fue el uso de láser de CO2, que produce un efecto térmico profundo en todas las capas de la dermis, que se manifiesta externamente por el efecto tensor de la piel. El método se llamó “dermoabrasión láser” o “resurfacing con láser” y en términos de efectividad no se podía comparar con ningún otro método de rejuvenecimiento de la piel que existiera en ese momento (Fig. 1).

Arroz. 1. Esquema del rejuvenecimiento cutáneo con láser tradicional (dermoabrasión láser)

Sin embargo, el láser de CO2 también provoca una gran cantidad de complicaciones. Además, otros estudios han demostrado que un efecto tan profundo sobre la dermis estimula en mayor medida la formación de tejido fibroso que la síntesis de nuevo colágeno normalmente orientado [5]. La fibrosis desarrollada puede darle a la piel una palidez antinatural. El colágeno sintetizado tras el tratamiento se reabsorbe al cabo de unos años, como cualquier colágeno formado en el lugar de la cicatriz. Como resultado del adelgazamiento de la epidermis provocado por la atrofia de la dermis papilar, comienzan a aparecer finas arrugas en la piel. Debido al debilitamiento de la función de barrera del estrato córneo, el nivel de hidratación de la piel disminuye y parece atrófica.

Un poco más tarde aparecieron los sistemas láser basados en granate de erbio-itrio y aluminio (láseres de erbio). Las ventajas del láser de erbio, como una menor profundidad de penetración térmica (los láseres de erbio penetran hasta una profundidad de 30 micrones, los láseres de CO2, hasta 150 micrones) y (como resultado) un menor riesgo de quemaduras y carbonización de tejidos, así como un costo relativamente bajo (en comparación con los láseres de dióxido de carbono), han atraído la atención de muchos especialistas de todo el mundo.

Sin embargo, a medida que se ha acumulado experiencia en el trabajo con estos dos tipos de instalaciones, los expertos han llegado a la conclusión de que los láseres de CO2 son más eficaces [6]. A pesar de las consecuencias negativas de la dermoabrasión con láser de dióxido de carbono descritas anteriormente, este método sigue siendo indispensable para la corrección de las cicatrices del acné. Además, se puede considerar como una alternativa al estiramiento cutáneo quirúrgico: de todos los métodos de remodelación de la piel, sólo la exposición al láser de CO2 es realmente capaz de provocar una contracción pronunciada del colágeno con un efecto lifting clínico visible.

El problema con todos los métodos descritos anteriormente es que a menudo "sacrifican", es decir, dañan significativamente la epidermis. Para rejuvenecer la piel y lucir realmente joven, se necesita una epidermis ideal con papilas dérmicas naturales, buena hidratación, color de piel normal y elasticidad. La epidermis es un órgano muy complejo y altamente especializado, de hasta 200 micrones de espesor, que es nuestra única defensa contra los efectos de los factores ambientales negativos. Por lo tanto, no importa lo que hagamos para rejuvenecer la piel, debemos estar seguros de que su arquitectura normal subyacente nunca se dañe.

Este concepto contribuyó al surgimiento de la tecnología de remodelación cutánea no ablativa.

Remodelación no ablativa

Los dispositivos más comunes para la remodelación cutánea no ablativa son los láseres de neodimio (Nd-YAG) y de diodo, así como las fuentes de luz de banda ancha (IPL). El principio de su acción, la fototermólisis selectiva, es calentar y destruir estructuras que contienen una cantidad suficiente de melanina u oxihemoglobina. En la piel se trata, respectivamente, de acumulaciones de melanocitos (lentigo, melasma) y microvasos (telangiectasias). Las longitudes de onda emitidas utilizadas en los láseres no ablativos corresponden a los máximos de los espectros de absorción de la oxihemoglobina o la melanina. El procedimiento de tratamiento con láseres no ablativos e IPL es bastante seguro, el período de rehabilitación es mínimo, sin embargo, dicho tratamiento sólo elimina los defectos cosméticos pigmentarios y vasculares. En este caso se nota un cierto engrosamiento de la piel, pero el efecto resultante es de corta duración.

Métodos de remodelación cutánea fraccionada.

La búsqueda constante de métodos de rejuvenecimiento de la piel nuevos, altamente efectivos y al mismo tiempo seguros ha llevado al surgimiento de una tecnología revolucionaria: la administración fraccionada de radiación láser. El método de rejuvenecimiento de la piel propuesto fue diseñado específicamente para superar algunas de las dificultades anteriores. A diferencia de las técnicas láser ablativas y no ablativas “convencionales”, que están diseñadas para lograr un daño térmico uniforme en la piel a una profundidad específica, los métodos fraccionados logran un daño térmico microscópico selectivo en forma de numerosas columnas modificadas y no afectan las áreas alrededor de estas microheridas. Actualmente, la industria produce dos tipos de láseres fraccionados: no ablativos y ablativos.

El primero de ellos utiliza fibra óptica de erbio, generando radiación con una longitud de onda de 1550 nm. El láser fraccionado forma miles y decenas de miles de microdaños en la piel en forma de columnas (zonas de tratamiento microtérmico (MTZ)) con un diámetro de 70-150 micrones y una profundidad de hasta 1359 micrones.

Como resultado, se fotocoagulan entre 15 y 35 trozos de piel del área tratada. El cromóforo del láser es agua. La coagulación se produce principalmente en las capas inferiores de la epidermis y la dermis. El estrato córneo permanece intacto porque contiene una cantidad relativamente pequeña de agua, lo que reduce significativamente el riesgo de infección. La reparación epidérmica se produce rápidamente debido al pequeño volumen de daño y a la corta distancia de migración de los queratinocitos. El período de curación se acompaña de hinchazón e hiperemia moderadas, seguidas de descamación que aparece entre los días 5 y 7. El paciente prácticamente no pierde la actividad social.

Esta tecnología, fototermólisis fraccionada (FF), es un método muy eficaz de remodelación cutánea fraccionada no ablativa. Para lograr el efecto deseado, se prescribe un tratamiento. Dependiendo de la situación clínica, se recomienda realizar de 3 a 6 procedimientos con un intervalo de 4 a 6 semanas. Como ocurre con cualquier otro método de remodelación cutánea no ablativa, el resultado final se puede observar sólo entre 4 y 8 meses después del procedimiento (efecto acumulativo).

En los casos en que se requiere un efecto más agresivo sobre la piel (para corregir cicatrices, eliminar arrugas profundas y exceso de piel), se utiliza el método de ablación dérmica profunda fraccionada (FDDA).

El método de ablación fraccionada combina las ventajas de un láser de CO2 y el principio fraccional de administración de radiación láser. A diferencia de los láseres de CO2 tradicionales, que eliminan toda la superficie de la piel capa por capa, las unidades FA forman una gran cantidad de zonas microablativas (MAL) con un diámetro de hasta 300 µm con una profundidad de vaporización de 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Así, durante este procedimiento, la radiación láser que penetra en las capas profundas de la piel destruye la capa superior de la epidermis. En términos de efectividad, el rejuvenecimiento ablativo con láser fraccionado se puede comparar con la cirugía plástica, ya que el rejuvenecimiento con rayo láser es muy profundo.

Arroz. 2. Principio de funcionamiento de un láser fraccionado ablativo: formación de zonas microablativas -MAZ (a); dependencia de la profundidad de la formación MAZ de la potencia de radiación láser (b)

Al igual que con la FF, entre el 15 y el 35% de la piel de la zona tratada queda realmente expuesta (en algunos casos, hasta el 70%). La recuperación después del procedimiento de FA es más rápida que después de la ablación capa por capa. Esto se debe al hecho de que una parte importante de la epidermis y el estrato córneo permanecen intactos. Inmediatamente después del procedimiento, se observa sangrado de la piel durante algún tiempo, pero pronto se detiene (Fig. 3 a, b).

Arroz. 3. Restauración por etapas de la piel después del procedimiento de ablación fraccionada: vista inmediatamente después del tratamiento (a); cada dos días (b); después de 5 días (c); 14 días (d) después de un procedimiento

En la dermis aparecen numerosos micro hematomas que inducen una compleja cascada de cambios que conducen a la producción de nuevo colágeno. Una vez que cesa el sangrado, es necesario eliminar el líquido seroso que queda en la superficie de la piel. Su liberación se observa dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento, hasta que se produzca la epitelización completa de las zonas microablativas. Durante este período, el paciente utiliza agentes externos especiales para curar heridas. A partir de los 3-4 días suele comenzar la descamación y la hinchazón se intensifica (Fig. 3 c). Para el día 7, estos fenómenos desaparecen gradualmente y el único efecto secundario notable sigue siendo el eritema (Fig. 3 d). La duración de la existencia del eritema depende de los parámetros de exposición al láser y de las características de la vascularización de la piel. Según las observaciones del autor, el eritema no dura más de 3 meses.

La pérdida de actividad social del paciente después del procedimiento de AP dura de 5 a 10 días.

Para prevenir las cicatrices y la manifestación de pigmentación postinflamatoria, es necesario cuidar la piel con cuidado. Los cosméticos decorativos se pueden utilizar durante 4-5 días. Un requisito previo para obtener un buen resultado es el uso de cosméticos de protección solar con un alto grado de protección (SPF al menos 50) durante al menos 3 meses después del procedimiento. El riesgo de pigmentación postinflamatoria se observa en el 20% de los pacientes y, por regla general, es mayor en pacientes con fototipos de piel IV-V. Esta hiperpigmentación es de naturaleza transitoria y puede durar desde 1 semana hasta 3 meses, lo que también depende de la profundidad del tratamiento y del área de la zona tratada. Para prevenirlo, se prescriben agentes externos a base de hidroquinona (4%) y tretinoína (0,1%) 1-2 semanas antes del procedimiento y otras 2 semanas después. Los principales efectos sobre la piel del rostro después del procedimiento FA son los siguientes: tensado pronunciado y reducción del exceso de piel, alisando la superficie de la piel arrugada, así como la piel afectada por cicatrices de acné, reduciendo la discromía y la porosidad.

El autor y sus colegas también probaron este método para eliminar las estrías de la piel. Como han demostrado los estudios clínicos, el método ha demostrado una alta eficacia para eliminar casi todo tipo de estrías, tanto adquiridas durante la pubertad como en el posparto. Se observó que los procesos de curación en la piel del cuerpo se desarrollan de manera diferente que en la piel de la cara.

Mecanismo de remodelación de la piel mediante láseres fraccionados.

Consideremos los mecanismos de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados.

Después de la exposición al láser, se desarrolla una inflamación aséptica en el área de las microheridas formadas. Cuanto más agresivo es el efecto del láser, más pronunciada es la reacción inflamatoria que, de hecho, estimula la liberación postraumática de factores de crecimiento y la infiltración de fibroblastos en los tejidos dañados. El inicio de la reacción va automáticamente acompañado de un aumento de la actividad celular, lo que inevitablemente conduce al hecho de que los fibroblastos comienzan a producir más colágeno y elastina. El proceso de remodelación de la piel incluye tres fases clásicas de regeneración:

• fase I - alteración (inflamación del tejido). Comienza inmediatamente después del daño;
• fase II - proliferación (formación de tejido). Comienza de 3 a 5 días después de la lesión y dura aproximadamente 8 semanas;
• fase III - remodelación de tejidos. Dura de 8 semanas a 12 meses.

Cabe señalar que las tres fases de remodelación de la piel se observan tanto después de la fototermólisis fraccionada como después de la ablación fraccionada. Pero en el primer caso, el efecto dañino del láser es moderadamente agresivo, por lo que la cascada de cambios inflamatorios no es demasiado violenta.

Se observa una imagen completamente diferente después de la exposición a un láser ablativo fraccionado. El trauma causado por este láser hace que los vasos sanguíneos se rompan y las células sanguíneas junto con el suero se liberen en el tejido circundante. Inmediatamente se inicia un mecanismo completo de regeneración de la piel, comienza la alteración y se desarrolla una inflamación aséptica. Las plaquetas liberadas de los vasos dañados desempeñan un papel importante en la activación de la coagulación sanguínea y la liberación de factores quimiotóxicos, que a su vez atraen a otras plaquetas, leucocitos y fibroblastos. Los leucocitos, en particular los neutrófilos, participan en la limpieza del tejido destruido, eliminando fragmentos de tejido necrótico, que son parcialmente destruidos por la fagocititis y parcialmente emergen a la superficie de la piel en forma de desechos microscópicos que consisten en sustratos de tejido epidérmico y dérmico y melanina: desechos necróticos microepidérmicos (MENO).

La fase proliferativa comienza después de aproximadamente 5 días. Durante este período, los neutrófilos son reemplazados por monocitos. Los monocitos, queratinocitos y fibroblastos siguen influyendo en los factores de crecimiento y al mismo tiempo están bajo su influencia inversa. Los queratinocitos estimulan el crecimiento epidérmico y la liberación de factores de crecimiento necesarios para estimular la producción de colágeno por parte de los fibroblastos. En esta fase, se forman nuevos vasos sanguíneos y también se forma intensamente la matriz intercelular.

La última fase de curación reconstructiva después del tratamiento con láser fraccionado dura varios meses.

Para el día 5 después del daño, la matriz de fibronectina se "coloca" a lo largo del eje a lo largo del cual se alinean los fibroblastos y a lo largo del cual se construirá el colágeno. Un papel importante en la formación de esta matriz lo desempeña el factor de crecimiento transformante β (TGF-β, un potente agente quimiotóxico para los fibroblastos), así como otros factores de crecimiento. La forma principal de colágeno en la fase inicial de la cicatrización de heridas es el colágeno tipo III (este tipo de colágeno se encuentra en la capa superior de la dermis, justo debajo de la capa basal de la epidermis). Cuanto más larga sea la fase de alteración, más colágeno tipo III se producirá, pero en cualquier caso su cantidad aumenta enormemente de 5 a 7 días después de la lesión. En el transcurso de aproximadamente un año, el colágeno tipo III es reemplazado gradualmente por colágeno tipo I, lo que aumenta la fuerza de la piel. El suministro de sangre se normaliza gradualmente, la piel se vuelve más suave y adquiere un color natural.

Análisis comparativo de métodos láser de remodelación cutánea.

Resumiendo lo anterior, presentamos a su atención un diagrama que demuestra la relación entre la efectividad y seguridad de los métodos de remodelación cutánea con láser.

Ventajas de los métodos fraccionados de rejuvenecimiento de vías. Las ventajas de los métodos fraccionados utilizados en la práctica clínica incluyen:

• Daño mínimo controlado a la piel. Los estudios histológicos realizados luego del procedimiento muestran un aumento en el número de papilas en la dermis, lo que caracteriza los cambios ocurridos en la piel como regeneración productiva;
• su rejuvenecimiento eficaz: la piel se vuelve más gruesa, la producción de colágeno y elastina aumenta significativamente (¡en más del 400% (!));
• tiempo de curación corto: en promedio 3 días después de la FF y de 7 a 14 días después de la FA;
• riesgo mínimo de hiperpigmentación;
• la posibilidad de realizar el procedimiento en pacientes con piel fina;
• la capacidad de tener un efecto terapéutico en cualquier parte del cuerpo;
• la posibilidad de utilizar tipos de anestesia más ligeros: con fototermólisis fraccionada, solo se utiliza anestesia local; para la ablación fraccionada, se requiere una combinación de anestesia de conducción e infiltración;
• desaparición de la telangiectasia (debido a que los vasos sanguíneos se rompen en tantos lugares que su restauración es imposible).

Principales indicaciones de los métodos de tratamiento fraccionados.

Indicaciones de fototermólisis fraccionada:

• Aumento de la densidad de la piel en las primeras etapas del envejecimiento. El procedimiento FF es relativamente sencillo y se puede realizar sin miedo. El efecto terapéutico puede ejercerse en cuello, escote, brazos, abdomen, muslos y glándulas mamarias;
• fotoenvejecimiento de la piel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Indicaciones de ablación fraccionada:

• arrugas de diversos grados de gravedad, desde líneas finas hasta líneas muy pronunciadas (en forma de surcos);
• pérdida de elasticidad y firmeza de la piel relacionada con la edad;
• exceso de piel en párpados, cuello, rostro (como alternativa a la cirugía plástica);
• textura desigual de la piel;
• fotoenvejecimiento pronunciado de la piel;
• cicatrices después del acné;
• deformación cicatricial de la piel después de lesiones, operaciones;
• hiperpigmentaciones: melasma, lentiginosis, pigmentación moteada, etc.;
• discromía vascular;
• estrías de la piel;
• queratosis actínica.

En conclusión, unas palabras sobre las perspectivas del uso de tecnologías láser en medicina estética. Debemos dar crédito a los fabricantes por empezar a prestar más atención a la seguridad de los procedimientos de tratamiento con láser. Las tecnologías han evolucionado constantemente. Sin embargo, muy a menudo se sacrificaba la seguridad del método para aumentar su eficacia. O viceversa. Se encontró un compromiso en un nuevo principio de administrar radiación láser al tejido. Vale la pena señalar que los tipos de láseres siguen siendo los mismos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Esto sugiere que:

• en primer lugar, la remodelación cutánea con láser se reconoce como la más eficaz en la actualidad;
• en segundo lugar, la amplitud de la cobertura de los problemas estéticos y dermatológicos que se resuelven con estos métodos es extremadamente amplia, desde el rejuvenecimiento de la piel hasta el tratamiento de patologías cutáneas congénitas y adquiridas;
• En tercer lugar, con la llegada de las tecnologías fraccionarias, la seguridad y eficacia del tratamiento se han vuelto predecibles.